Demenz vom Alzheimertyp (DAT)

 

• Allgemeiner Überblick
• Symptomatik und Schweregrade
• Definition
• Häufigkeit des Vorkommens der Erkrankung
• Demenz vom Alzheimertyp - Detailliertere Betrachtung
• Krankheitsentstehung
• Schweregrade
• Endstadium
• Ursachen und Risikofaktoren
• Das feingewebliche (mikroskopische) Bild
• Diagnostik
• Diagnostische Entwicklungen
• Welche Krankheit es statt der Alzheimer Krankheit sein könnte

 

Allgemeiner Überblick

 

Symptomatik und Schweregrade

Frühe klinische Symptomatik

• Lernschwierigkeiten, Gedächtnisprobleme (Kurzzeitgedächtnis)
• Probleme, komplexe Aufgaben zu lösen
• Sprachprobleme
• Störung der räumlichen und/oder zeitlichen Orientierung
• Alltagsaufgaben können nicht mehr problemlos bewältigt werden
• Schnelle Erschöpfbarkeit, Gefühl der Überforderung
• Verhaltensauffälligkeiten wie Erregbarkeit, Misstrauen,Passivität, diffuse Ängste

Alzheimer-Patienten durchlaufen vor der Entwicklung der Erkrankung eine Phase mit auffälliger Vergesslichkeit, die jedoch noch keine Demenz darstellt. Diese Phase wird "mild cognitive impairment" (MCI) genannt.

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Definition

Bei der DAT handelt es sich um eine fortschreitende, nervenzerstörende Erkrankung. Die Diagnose einer Demenz (Hirnleistungsschwäche) wird gestellt, wenn mehrere kognitive Defizite, auch psychopathologischer Symptomenkomplex genannt, seit mindestens 6 Monaten vorliegen.

1. Gedächtnisstörungen (Kardinalkriterium) sowie mindestens einer der folgenden Störungen
2. Aphasie (Sprachstörungen wie Wortfindungsstörung)
3. Agnosie (Probleme/Unfähigkeit bei der Erkennung von Gegenständen)
4. Apraxie (Beeinträchtigung motorischer Fähigkeiten)
5. Störung der Exekutivfunktionen (Planen, Organisieren) Störungen der räumlichen und zeitlichen Orientierung sowie der Persönlichkeit, des Verhaltens, des Affekts oder Stimmungsschwankungen sind ebenfalls häufig anzutreffen.

Die DAT ist gegenüber anderen Demenzformen durch ihren schleichenden Verlauf charakterisiert. Hierbei kommt es zum progredienten Abbau der kognitiven Funktionen, wobei bezüglich des Krankheitsverlaufs, des Manifestationsalters und des kognitiven Beeinträchtigungsmusters individuelle Unterschiede auftreten. Die Aktivitäten des täglichen Lebens werden durch eine DAT definitionsgemäß zunehmend beeinträchtigt.

Achtung: Demenzbedingte kognitive Störungen sind keine allgemeinen Alterungserscheinungen, sondern Symptome einer schweren hirnorganischen Erkrankung.

Durch diese Defizite sind im Gegensatz zu physiologischen Alterungsprozessen das Leistungsniveau sowie die berufliche, alltägliche und soziale Lebensqualität deutlich beeinträchtigt. (Quelle: Zukunftsforum Demenz)

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Die Demenz vom Alzheimertyp, auch Morbus Alzheimer oder Alzheimer-Krankheit genannt, ist die häufigste Demenzerkrankung (70%) westlicher Industrienationen. Allein in Deutschland leiden etwa 700.000 Menschen an einer DAT, wobei jährlich 125.000 neue Fälle hinzukommen.

Das Häufigkeitn des Auftretens von Demenzerkrankungen korreliert typischerweise mit dem Lebensalter. So steigt die Inzidenzrate von durchschnittlich 0,43% bei den 65- 69-Jährigen auf 4-10% bei den > 80-Jährigen.

Aufgrund der demografischen Entwicklung wird daher die Zahl der Demenzerkrankungen in den kommenden Jahren deutlich wachsen. So werden bis zum Jahr 2050 mehr als 2 Millionen Patienten erwartet (Bickel 2000; Dt. Alzheimer Gesellschaft; www.deutsche-alzheimer.de; Demenzleitlinie 10/2003, www.evidence.de).

 

Demenz vom Alzheimertyp - Detailliertere Betrachtung

 

Krankheitsentstehung

Die klinische Symptomatik der DAT ist das Ergebnis der zunehmenden Neuronendegeneration mit entsprechendem Synapsenverlust. Mit den nicht wieder reparierbaren strukturellen und biochemischen Veränderungen ist ein schwerer Verlust der Gehirnsubstanz von bis zu 20% verbundenen. Es kommt zur Erweiterung der oberflächlichen Sulci, einem Rückgang der Gyri und zur Erweiterung der Hirnräume, die im Verlauf der Erkrankung durch Röntgenuntersuchunen im Computertomogramm oder Kernspintomogramm dargestellt werden können. Besonders betroffen sind kortikale Neurone (frontal, parietal, temporal, incl. Hippocampus). Besonders früh kommt es im subkortikalen Meynert-Kern zu Degenerationsprozessen, wodurch das Vorkommen des Neurotransmitters Acetycholin reduziert wird. Bei einer DAT sind weiterhin der Neurotransmitterhaushalt von Glutamat sowie Noradrenalin und Serotonin gestört.

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Schweregrade

Die DAT wird in drei Schweregrade eingeteilt:

• Leicht:
  • Denken: Keine komplizierten Aufgaben mehr möglich
  • Gedächtnisprobleme
  • Zeitliche Orientierung beeinträchtigt
  • Antriebsstörungen, Affekt: Aspontanität, Antriebsmangel, Reizbarkeit, Stimmungslabililtät
  • Psychometrischer Test (Mini Mental Status Test) MMSTScore: <23-24
  • Lebensführung: Selbstständigkeit eingeschränkt, aber unabhängige Lebensführung noch möglich, geringer Betreuungsaufwand
• Mittel:
  • Denken: Eingeschränkt, nur einfache Tätigkeiten noch möglich
  • Gedächtnisstörung
  • Zeitliche und räumliche Desorientierung
  • Erkennungsstörungen
  • Sprachstörung
  • Antriebsstörung, Affekt: Verhaltensauffälligkeiten wie Unruhe, Wutausbrüche, Aggressionen, Wahn
  • MMST-Score: <20
  • Lebensführung: Fremde Hilfe erforderlich, Selbstständigkeit stark eingeschränkt
• Schwer:
  • Denken: Nachvollziehbare Kommunikation von Gedankengängen ist nicht mehr möglich
  • Gestörte Orientierung
  • Gedächtniszerfall
  • Erkennungsstörung
  • Sprachzerfall
  • Antriebsstörung, Affekt: Unruhe, Schreien, gestörter Tag/Nacht-Rhythmus
  • MMST-Score: <10
  • Lebensführung: Verlust der Alltagskompetenz, Inkontinenz, vollständig pflegebedürftig

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Im Endstadium, das etwa 7 bis maximal 15 Jahre nach dem Auftreten erster Symptome erreicht wird, liegt ein vollständiger Verlust von Gedächtnis, Körperkontrolle, Orientierung und Sprache vor. Das mittlere Überleben beträgt ca. 3,3 bis 6,6 Jahre nach Diagnosestellung, wobei die DAT meist erst im mittleren Stadium erkannt wird.

Die subjektiven Beschwerden und der Leidensdruck sind besonders im mittelgradigen Stadium ausgeprägt, nehmen jedoch im weiteren Verlauf, aufgrund der geistigen Einbußen ab.

• frühes Stadium 3 - 4 Jahre
• mittleres Stadium 4 - 8 Jahre
• spätes Stadium 8 - 12 Jahre

Quelle: Univers. München

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Mikroskopisch ist die Degeneration von informationsübertragenden und verarbeitenden Neuronen sowie eine Wucherung der Gliazellen nachweisbar (post mortem Biopsie). Dabei kommt es durch einen gestörten Proteinstoffwechsel im Gehirn zu den beiden charakteristischen abnormen, lokalen Proteinablagerungen:

1. Neurofibrillenbündel (`tangles', Alzheimer-Fibrillen): Intrazelluläre fadenartige Ablagerungen, die hauptsächlich aus dem Zellskelettprotein Tau bestehen, das biochemisch übermäßig phosphoryliert ist. Folge: Zelltod durch gestörte intrazelluläre Transport- und Stabilisierungsprozesse.

2. Alzheimer-Plaques (A4-Amyloid-Plaques): Extrazelluläre neurotoxische Proteinablagerung mit einem unlöslichen Amyloidkern. A4-Amyloid entsteht durch übermäßig veränderte Spaltung eines Vorläuferproteins (APP; Amyloid Precursor Protein) der Neuronenmembran. In der unmittelbaren Umgebung kommt es zu inflammatorischen und immunologischen Prozessen, bei denen sich Glia und Zellfortsätze pathologisch darstellen.

Quelle: Alzheimer Forschung Initiative e.V.

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Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen der DAT sind noch nicht vollständig geklärt. Allerdings ist eine Reihe von Risikofaktoren bekannt, welche die Entstehung einer DAT begünstigen:

• Genetische Disposition (Veränderung der Chromosomen 1, 14 oder 21)
• Genvariante des Lipoproteins ApoE (ApoE-Allel auf Chromosom 19)
• Fortschreitendes Alter
• Lebenswandel (Nikotin, Alkohol),
• Grunderkrankungen (Diabetes, Hypothyreose)
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, erhöhter Cholesterinspiegel
• Vorerkrankungen des Gehirns (Schädel-Hirn-Traumata).

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Diagnostik

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Die DAT wird durch eine Ausschlussdiagnostik erfasst. Es gilt daher zunächst, typische Demenzsymptome möglichst früh zu erkennen.

• Demenz erkennen
• Alzheimer-Krankheit identifizieren
• Individuelle Problematik (zur Erstellung eines individuellen Therapischemas)

Generell ist eine DAT-Diagnose einfach und sicher zu stellen. Daher kann die Diagnose und Therapie durch den versorgenden Hausarzt erfolgen. Eine Überweisung zum Facharzt ist nur bei Diagnoseunsicherheit, Unsicherheit bezüglich neurologisch-psychiatrischer Begleiterkrankungen, Therapie- und Versorgungsfragen sowie bei bestehendem Wunsch von Patienten/Angehörigen sinnvoll.

Manche Alzheimerkranke führen erste Symptome oft auf normale Alterungsprozesse zurück oder ignorieren ihre Denkprobleme (fehlende Krankheitseinsicht). Dies sowie der schleichende Krankheitsverlauf können eine frühe Diagnosestellung erschweren. Die endgültige Diagnose ist bislang nur durch eine post mortem-(nach dem Tode)-Biopsie möglich.

• eigene Vorgeschichte - Symptome, Verlauf, Risikoprofil
• Bericht von Angehörigen – Sehr hilfreich, besonders bei mangelnder Einsicht oder fortgeschrittenen Gedächtnisproblemen
• Klinischer Status - Zerebrale Erkrankungen, Blutdruck, EKG, Diabetes mellitus, Hypertonie
• Labordiagnostik
• Blutbild, Senkung, Vit B12, Folsäure, TSH, Elektrolyte, Blutzucker, Urin, Fett- und Leberwerte
• Psychiatrisch-neurologischer Status
• Mentaler Leistungstest (Psychometrischer Test)
• Mini-Mental-Status-Test (MMST)
• Dem Tect
• Uhrzeit-Zeichnen Test
• Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)
• Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung
• Bildgebende Verfahren
• unbedingt: Schädel-CT, EEG;
• evtl.: Kernspin, SPECT, PET

Die Labordiagnostik ist bei einer DAT unauffällig, während sich im CT bzw. MRT besonders im fortgeschrittenen Stadium eine Volumenminderung des Hirnmantels (Temporal-, Frontal- und Parietallappen; incl. Hippocampus) sowie eine Erweiterung der Hirnräume darstellen können.

Gesprächstipps:

• Fragen nach kurz zurück liegenden Ereignissen (Gedächtnis)
• 3-4 Begriffe vorgeben und sofort sowie nach 5 Minuten wiederholen lassen (Gedächtnis)
• Tagesereignisse, Hobbies erfragen (Urteilsvermögen, Logik)
• Sprichwort erklären
• Sprache prüfen (flüssig, Wortfindung, Sinn und Informationsgehalt)
• Alltagskompetenz (schwierige Aufgaben, Entscheidungen, Hygiene, Personen nennen und erkennen)

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Diagnostische Entwicklungen:

Da die Diagnose DAT derzeit hauptsächlich als Ausschlussdiagnose getroffen wird, ist man an der Weiterentwicklung spezifischer Marker (Liquormarker wie Tau-Protein, ?-Amyloid, Apolipoprotein) interessiert. Außerdem werden die Darstellung von neuritischen Plaques mit Hilfe radioaktiver Tracer im PET und die radiologische Darstellung Alzheimer-bedingter funktioneller Veränderungen (PET, funktionelles Kernspin, SPECT) derzeit weiterentwickelt.

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Welche Krankheit es statt der Alzheimer Krankheit sein könnte:

Bei der Diagnose einer DAT ist es wichtig, andere Demenzerkrankungen sowie psychiatrische Erkrankungen auszuschließen.

• Andere primäre Demenzformen
• Vaskuläre Demenz
• Lewy-Body-Demenz
• Frontotemporale Demenz incl. Pick-Krankheit
• Altersbedingte leichte Gedächtnisstörungen
• Normaldruckhydrozephalus
• Sekundäre Demenzformen aufgrund internistischer oder neurologischer Grunderkrankungen z.B:
• Chorea Huntington
• HIV
• Creutzfeld-Jakob-Erkrankung
• M. Parkinson
• Multiple Sklerose
• Niereninsuffizienz
• Hypo/Hyperthyreose
• Herzrhythmusstörungen,
• immer wieder kurzeitige Herzstillstände
• Medikamenteneinnahme
• Alkoholismus
• Tumor
• Entzündliche/infektiöse Hirnerkrankungen
• Vitaminmangel
• Depression:

Abgrenzung zur Demenz:

• Rascher Beginn, nicht schleichend
• Dauer < 6 Monate
• Orientiert
• Starke Leistungsschwankungen in psychometrischen Tests gleicher Schwierigkeit
• Subjektives Symptomempfinden bez. Gedächtnisstörung
• objektiver Befund
• Schuldgefühle, Angst, depressive Verstimmung (Morgentief)
• Libidominderung
• Ansprechen auf Antidepressiva

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Therapie

Auch wenn eine DAT und die damit verbundene Neuronendegeneration gegenwärtig noch nicht heilbar sind, so können die klinische Symptomatik und der Krankheitsverlauf durch Behandlung der Begleit- und Folgeerscheinungen zumindest vorübergehend verlangsamt oder aufgehalten, also kontrolliert werden. Dies führt zu einer verbesserten Lebensqualität der Patienten und zur Entlastung des pflegenden Umfeldes/der Angehörigen. Daher ist eine frühe Diagnose außerordentlich wichtig und langfristig Kosten sparend, da u.a. eine Heimweisung bis zu 2 Jahre aufgeschoben werden kann. Allerdings erhalten in Deutschland nur etwa 20% aller DAT-Patienten eine angemessene Behandlung.

Im Mittelpunkt der Therapie steht die medikamentöse Behandlung mit Antidementiva, die von allgemeinen Maßnahmen begleitet wird. Dabei muss die Behandlung auf die individuellen Besonderheiten des jeweiligen Patienten abgestimmt werden. Die Therapie wird so lange fortgeführt, wie sie vertragen wird und zu einer Verlangsamung des Krankheitsfortschritts führt.

1. 1. Pharmakotherapie (Antidementiva, Psychopharmaka)
2. 2. Allgemeine Maßnahmen

Der Therapieerfolg bzw. der aktuelle Krankheitsstand müssen regelmäßig überprüft werden, um die Therapie ggfs. anzupassen.

• neuropsychologischer Status (z.B. MMST)
• Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL - Instrumentelle Aktivitäten des tägl. Lebens)
• Klinische Gesamtwirkung

1. Antidementiva
• Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin):
• Leichte bis mittelgradige DAT
• Verbessert die Acetylcholin-vermittelte neuronale Signalübertragung, die durch die DAT bedingte Neuronendegeneration beeinträchtigt ist
• Selektiver Glutamatrezeptorantagonist (Memantine)
• Mittelgradige bis schwere DAT
• Verbessert die Glutamat-vermittelte neuronale Signalübertragung, die durch die DAT bedingte Neuronendegeneration beeinträchtigt ist
2. Psychopharmaka
   Bei DAT-begleitenden psychotischen Symptomen (Wahn, Verwirrung, Halluzinationen) sowie depressiven Verstimmungen, (nächtlicher) Unruhe, Aggressivität etc. kann der Einsatz von Neuroleptika (Melperon, Pipamperon, Risperidon) bzw. Antidepressiva (Citalopram, Paroxetin, Sertralin, Moclobemid, Trazodon) indiziert sein.

Allgemeine Maßnahmen

Ziel: Training noch bestehender Fähig- und Fertigkeiten, Verbesserung der Lebensqualität, langer Erhalt der selbstständigen Lebensführung, Entlastung des Umfeldes.

• Regelmäßige Gespräche mit Patienten und Angehörigen (Informationen über Erkrankung, Therapieoptionen, Verständnis für DAT, Situation des Kranken, Probleme mit dem Patienten, Belastung)
• Betreuung und Beratung von Angehörigen/pflegendem Personal
• Begleittherapien:
• Ergotherapie
• Physiotherapie
• Verhaltenstherapie
• Logopädie
• Kunst-/Musiktherapie
• Memorytraining
• Selbsterhaltungstherapie u.a.

Generell ist es wichtig, den Demenzkranken seinen aktuellen Fähigkeiten entsprechend zu betreuen.

Tipps für die Betreuung von DAT-Patienten:

• Einfache Sätze
• Geduld, Verständnis
• Ablenken statt diskutieren
• Ausreichend Trinken
• Einfache Regeln
• Klare Tagesstruktur
• Nicht über- und nicht unterfordern

Literatur

• Nationale Versorgungsleitlinien: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; Diagnose und Therapie der Alzheimer-Demenz (AD) und der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB), Auflage 2002.
• Empfehlungen zur Therapie der Demenz. Hrsg. Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft. Arzneiverordnung in der Praxis 3. Auflage, 2004.
• Bickel, H.: Demenzen im höheren Lebensalter: Schätzungen des Vorkommens und der Versorgungskosten. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie (2001) 34, S. 108-115. Selkoe, D.J.: Alzheimer's disease: genes, proteins and therapy. In: Physiol. Rev. (2001) 81, p. 741-766.
• Förstl, H.: Clinical issues in current drug therapy for dementia. In: Alzheimer Dis. Assoc. Disord. (2000) 14 Suppl. 1: S. 103-108.
• Förstl, H.: Demenzen. München: Elsevier Urban & Fischer 2005.
• Wallesch, C-W.: Demenzen. Stuttgart: Thieme 2005.